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Melanoma
黑色素瘤

黑色素瘤,又稱惡性黑色素瘤,是來源于黑色素細胞的一類惡性腫瘤,常見于皮膚,亦見于黏膜、眼脈絡膜等部位。黑色素瘤是皮膚腫瘤中惡性程度最高的瘤種,容易出現遠處轉移。早期診斷和治療因而顯得尤為重要。

定義

黑色素瘤,又稱惡性黑色素瘤,是來源于黑色素細胞的一類惡性腫瘤,常見于皮膚,亦見于黏膜、眼脈絡膜等部位。在亞洲人和有色人種中,原發于皮膚的黑色素瘤占50%~70%,最常見的原發部位為肢端(約占所有黑色素瘤的50%),即足底、足趾、手指末端及甲下等部位,其次為粘膜黑色素瘤(約占20%左右),而歐美白種人這兩種亞型僅占所有黑色素瘤的5%。黑色素瘤是皮膚腫瘤中惡性程度最高的瘤種,容易出現遠處轉移。早期診斷和治療因而顯得尤為重要。

病因

歐美白種人中過度的紫外線照射是明確病因之一。紫外線可致使皮膚灼傷,并誘導DNA突變,進而誘導黑色素瘤發生。此外,光敏型皮膚、存在大量普通痣或發育異常痣以及皮膚癌家族史者均為高危人群。多發于亞洲和非洲地區的肢端型黑色素瘤所受紫外線照射極少,病因仍不明確。不恰當的處理有可能誘發色素痣惡變和迅速生長,如刀割、繩勒、鹽腌、激光和冷凍等局部刺激。內分泌、化學、物理因素對黑色素瘤的發生是否有影響還不得而知。

臨床表現

黑色素瘤的征象包括:現有皮膚色素痣的形態或顏色改變、皮膚表面出現隆起物、色素痣瘙癢、局部出現破潰出血、指(趾)甲開裂等。色素痣惡變的早期表現可以總結為“ABCDE”。

A 非對稱(asymmetry):色素斑的一半與另一半看起來不對稱。

B 邊緣不規則(border irregularity):邊緣不整或有切跡、鋸齒等,不像正常色素痣那樣具有光滑的圓形或橢圓形輪廓。

C 顏色改變(color variation):正常色素痣通常為單色,而黑色素瘤主要表現為污濁的黑色,也可有褐、棕、棕黑、藍、粉、黑甚至白色等多種不同顏色。

D 直徑(diameter):色素斑直徑>5~6mm或色素斑明顯長大時要注意,黑色素瘤通常比普通痣大,要留心直徑>5mm的色素斑。對直徑>1cm的色素痣最好做活檢評估。

E 隆起(elevation):一些早期的黑色素瘤,整個瘤體會有輕微的隆起。

ABCDE的唯一不足在于它沒有將黑色素瘤的發展速度考慮在內,如幾周或幾個月內發生顯著變化的趨勢。

早期皮膚黑色素瘤進一步發展可出現衛星灶、潰瘍、反復不愈、區域淋巴結轉移和移行轉移。晚期黑色素瘤根據不同的轉移部位癥狀不一,容易轉移的部位為肺、肝、骨、腦。眼和直腸來源的黑色素瘤容易發生肝轉移。轉移性黑色素瘤患者可能出現一系列非特異性癥狀,包括食欲減退、惡心、嘔吐及乏力等。此外,黑色素瘤轉移至機體各個不同部位可出現相應不同癥狀,例如骨轉移可能出現骨痛、肺轉移可能出現咳嗽、咯血等。

診斷

(1)查體

黑色素瘤的診斷主要依靠視診。顏色或形狀不規則的色素痣、既往色素痣近期出現增大或形態改變均需引起注意。推薦采用上述“ABCDE”標準對既存色素痣進行規律自查,或前往醫院就診咨詢。

(2)活檢

若就醫后懷疑皮損為黑色素瘤,則應進行病灶完整切除活檢術,術后送病理學檢查,獲取準確的T分期,切緣0.3~0.5cm,切口應沿皮紋走行方向(如肢體一般選擇沿長軸的切口)。避免直接的擴大切除,以免改變區域淋巴回流影響以后前哨淋巴結活檢的質量。在顏面部、手掌、足底、耳、手指、足趾或甲下等部位的病灶,或巨大的病灶,完整切除無法實現時,可考慮進行全層皮膚的病灶切取或穿刺活檢。如果腫瘤巨大破潰,或已經明確發生轉移,可進行病灶的穿刺或切取活檢。

(3)影像學檢查

影像學檢查應根據當地實際情況和患者經濟情況決定,必查項目包括區域淋巴結(頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等)超聲,胸部X線或CT,腹盆部超聲、CT或MRI,全身骨掃描及頭顱檢查(CT或MRI)。經濟情況好的患者可行全身PET-CT檢查,特別是原發灶不明的患者。PET是一種更容易發現亞臨床轉移灶的檢查方法。大多數檢查者認為對于早期局限期的黑色素瘤,用PET發現轉移病灶并不敏感,受益率低。對于Ⅲ期患者,PET/CT掃描更有用,可以幫助鑒別CT無法明確診斷的病變,以及常規CT掃描無法顯示的部位(比如四肢)。

(4)實驗室檢查

包括血常規、肝腎功能和LDH,這些指標主要為后續治療做準備,同時了解預后情況。盡管LDH并非檢測轉移的敏感指標,但能指導預后。黑色素瘤尚無特異的血清腫瘤標志物,不推薦腫瘤標志物檢查。

治療

(1)外科治療

①擴大切除:早期黑色素瘤在活檢確診后應盡快做原發灶擴大切除手術。擴大切除的安全切緣是根據病理報告中腫瘤浸潤深度來決定的:①病灶厚度≤1.0mm時,安全切緣為1cm;②厚度在1.01~2mm時,安全切緣為1~2cm;③厚度>2mm時,安全切緣為2cm;④當厚度>4mm時,最新的循證醫學證據支持安全切緣為2cm。

②前哨淋巴結活檢(SLNB):對于厚度1mm的患者可考慮進行SLNB。但鑒于我國皮膚黑色素瘤的潰瘍比例發生率高達60%以上,且伴有潰瘍發生的皮膚黑色素瘤預后較差,故當活檢技術或病理檢測技術受限從而無法獲得可靠的浸潤深度時,合并潰瘍的患者均推薦SLNB。

③淋巴結清掃:不建議行預防性淋巴結清掃。前哨淋巴結陽性或經影像學和臨床檢查判斷有區域淋巴結轉移(但無遠處轉移的Ⅲ期患者)在擴大切除的基礎上應行區域淋巴結清掃。

④肢體移行轉移的處理:肢體移行轉移表現為一側肢體原發灶和區域淋巴結之間皮膚、皮下和軟組織的廣泛轉移,手術難以切除干凈。該種類型國際上以隔離熱灌注化療(ILP)和隔離熱輸注化療(ILI)為主,ILI是一種無氧合、低流量輸注化療藥物的局部治療手段,通過介入動靜脈插管來建立化療通路輸注美法侖。

⑤Ⅳ期患者如果表現為孤立的轉移灶,也可以考慮手術切除。

(2)皮膚黑色素瘤的輔助治療:

術后患者的預后根據危險因素不同而不同。根據病灶浸潤深度、有無潰瘍、淋巴結轉移情況等危險因素,一般將術后患者分為四類:①ⅠA期(低危);②ⅠB~ⅡA期(中危);③ⅡB~ⅢA期(高危);④ⅢB~Ⅳ期(極高危)。低危患者有可能長期存活,5年生存率95%左右。中危患者術后5年生存率80%左右,高危和極高危患者的5年生存率10%至50%不等。不同危險度的患者應選擇不同的輔助治療。

①低危患者:目前無推薦的輔助治療方案,更傾向于預防新的原發灶的出現,以觀察為主。

②中高危患者:大劑量干擾素輔助治療可延長無復發生存期,但對總生存的影響尚需繼續探究。臨床必須結合患者的個體情況及治療意愿進行抉擇。

③極高危患者:尚無標準治療方案,但仍以高劑量干擾素α-2b治療為主,同中高危患者治療。

對于粘膜黑色素瘤,建議輔助化療,具體參考“粘膜黑色素瘤”詞條。

(3)輔助放療

一般認為黑色素瘤對放療不敏感,但在某些特殊情況下放療仍是一項重要的治療手段。黑色素瘤的輔助放療主要用于淋巴結清掃和某些頭頸部黑色素瘤(尤其是鼻腔)的術后補充治療,可進一步提高局部控制率。

(4)不能手術切除的Ⅲ期或轉移性黑色素瘤的全身治療

不能手術切除的Ⅲ期或轉移性黑色素瘤一般建議內科治療為主的全身治療或者推薦參加臨床試驗。初診的患者首先建議進行基因檢測,根據基因突變的結果和病情進展快慢選擇治療方案,包括PD-1單抗、CTLA-4單抗、BRAF V600抑制劑、CKIT抑制劑、MEK抑制劑、大劑量IL-2和化療等。具體治療方案需臨床醫生根據患者情況合理選用。


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